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万州区新型农村合作医疗审核补偿规定(暂行

 

  根据重庆市万州区人民政府《关于开展新型农村合作医疗试点工作的意见》(万州府发[2006]2号)和重庆市万州区人民政府办公室《关于印发万州区新型农村合作医疗实施办法(试行)通知》(万州府办发[2005]42号)文件精神,现就我区新型农村合作医疗审核补偿工作如下规定:
  一、补偿程序:
  (一)审核补偿机构及职责
  区合作医疗管理中心负责审核监督各定点医疗机构对参合农民的补偿;负责转区外就医和外出务工人员在区外患病住院治疗费用审核补偿工作。各乡镇(街道)合管办、定点医疗机构负责对本辖区、本单位参合农民的补偿审核工作。
  (二)补偿办法
  参合人员在区内定点医疗机构发生的诊疗费,治疗结束时当即在各定点医疗机构办理补偿对宪(含定点村卫生所、室);转区外医疗机构发生的医药费,在治疗结束后1个月内到区合管中心办理补偿兑现;外出务工人员在区外患病住院治疗在治疗结束后3个月内到区合管中心办理补偿兑现。定点村卫生所垫支的门诊费由所在镇乡(街办)定点医疗机构代结算。
  (三)补偿应具备的手续
  门诊补偿时应具备:合医证、身份证(或户籍本)、医药费收据(村卫生室暂不要求)、处方(或一日处方清单);
  住院补偿时应具备:合医证、身份证(或户籍本)、医药费微机打印发票、住院费用明细清单、住院证明、疾病诊断书(外伤住院必须有村委会、证人证明)。
  转区外就医的还应具备:转诊证明、区合管中心审批手续(病历复印件)。
  外出务工人员在区外患病住院还应具备:外出务工证明、就医单位级别证明、务工地村(居)委会证明、镇乡(街道)合管办核准证明。
  由当事人委托办理报销的,应有当事人的委托书;受委托人必须持本人的身份证原件。
  (四)补偿标准
  1、按照《万州区新型农村合作医疗实施办法(试行)》第十八条规定的补偿标准执行(各定点医疗机构的分院、门诊、社区卫生服务站与总部一样对待)。
  2、二级以上医疗机构乙类药品自付20%(诊疗项目按照《重庆市基本医疗保险医疗服务项目目录》所规定的乙类自付20%);外出务工人员在区外患病住院,其医疗服务项目收费不得超过《重庆市基本医疗保险医疗服务项目目录》收费标准。
  3、各定点医疗机构收费不得超过市级物价部门规定的收费标准。
  4、一级以下医疗机构收费标准中未列入的项目,在参照执行《重庆市基本医疗保险医疗服务项目目录》时,收费标准下调20%。
  (五)补偿登记
  补偿经办机构工作人员在为农民办理补偿后,必须在其《万州区新型农村合作医疗证》相应表册上做好相应的记录;并录入数据库中(村卫生站发生的医药费由镇乡卫生院负责录入)
  (六)补偿申报
  1、村卫生所(室)处方、补偿一览表向镇乡定点医疗机构申报;一级以上定点医疗机构在每月5日前经单位负责人、镇乡(街办)合管办负责人签字同意、以汇总表(3份)的形式、分辖区内、辖区外补偿数向区合管中心申报上月门诊、住院发生的补偿费用(包括纸质件、电子邮件或软盘)。
  2、需提供每个住院病人的发票、电脑明细氢弹、结算氢弹、出院证明、需审批才予以报销项目的申请审批单、特殊检查项目报告单的复印件;
  3、门诊病人应有处方、发票、结算清单,以村为单位的汇总表。
  4、没有电脑明细清单的定点医疗机构,应有处方;以及除开药费以外的其他费用的手工明细清单。
  5、大病医疗救助补偿申请另行规定。
  (七)补偿经费拨付
  根据《万州区新型农村合作医疗基金管理中心》的规定,区合作医疗管理中心、区财政局原则上本月向各定点医疗机构拨付上月经审批的补偿费用。
  二、补偿范围
  根据《万州区新型农村合作医疗实施办法(试行)》第十八条的规定,参合农民因病治疗,在基本用药目录和基本诊疗项目规定的范围内发生的医药费用给予补偿外,以下情形可以补偿:
  (一)中毒(投毒中毒除外)。
  (二)急诊抢救病人入院前检查可纳入住院补偿(实行单病种付费的疾病,15日内因同一疾病重复住院的,只按住院一次结算费用)。      (三)门诊手术费纳入门诊费补偿。
  三、不予补偿范围
  根据《万州区新型农村合作医疗实施办法(试行)》第二十条的规定,以下情况不能补偿:
  (一)服务项目类
  1、普通挂号费、专家挂号费、院外会诊费、病历工本费。
  2、出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护士等特殊医疗服务费用。
  3、陪护费、护工费、报纸费、洗理费。
  (二)非疾病治疗项目类
  1、各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等。
  2、各种建费、增胖、增高项目。
  3、各种预防、保健性的诊疗项目、各种医疗咨询、医疗鉴定。
  4、膳食费、营养费。
  (三)诊疗设备及医用材料类
  1、应用正电子发射断层扫描装置(PET)、电子束CT,眼科准分子激光治疗仪、人体信息诊断仪器等大型医疗设备进行的检查、治疗项目。
  2、眼镜、义齿、义眼、义肢、义颌、假肢、矫形鞋、矫形鞋垫、助听器等康复性器具。
  3、各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械。
  4、市物价部门规定的不可单独收费的一次性材料。
  (四)治疗项目类
  1、各种器官、组织移植的器官源、组织源。
  2、近视、失聪、口吃的矫治,麻痹性斜视、先天性斜颈、多指、O形腿、X形腿等的矫正及正颌、镶牙的治疗。
  3、气功廖发、音乐廖发、保健性的营养廖发、磁疗等辅助性治疗项目。
  4、各种不孕不育症、性功能障碍的治疗项目。
  5、计划外生育。
  6、计划内生育产妇或家属主动要求剖妇产手术(只能按平产对待)。
  7、各种科研性、临床验证性的诊疗项目。
  8、除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植的其他器官或组织移植。
  9、性病(艾滋病未享受国家免费治疗着除外)。
  10、结核病(三峡中心医院、疾病控制中心结核病防治所除外)。
  (五)下列就医行为所发生的医疗费用
  1、留观家庭病床的一切费用。
  2、因婚前、婚外性行为导致的医疗费用。
  3、计划生育手术、工伤的医疗费用。
  4、属于他人负责承担的医疗费用(如交通事故、医疗事故及后遗症)。
  5、属于违法违纪或个人过错发生的医疗费用(如吸毒、斗殴、酗酒、自伤、自参、自杀等)。
  6、在入狱服刑期间发生的医疗费用。
  7、出国或赴港、澳、台期间发生的医疗费用。
  8、参合人员参合前发生的医疗费用。
  9、参合人员区外住院治疗无住院费用清单、为办理转诊转院手续的医疗费用。
  10、因突发流行疾病和自然灾害等不可抗拒因素造成的大范围危、重病的救治所发生的医疗费用。
  11、参合人员因探亲、访友、务工在外患病住院时(急诊抢救除外),为在入院之日起3天内报告户籍所在地镇乡(街道)合管办备案的。
  12、家宴以外的事物中毒;犬伤。
  (六)不予补偿的生活服务项目和服务设施费用
  1、就(转)诊交通费、电视费、电话费、卫生纸费、食品保温箱费、电炉费、押瓶费、电冰箱级损坏公物赔偿费、自带电器的耗电费,参合人员住院的生活用品、个人生活料理费。
  2、文娱活动费,特需生活服务费。
  3、医疗机构自行提高的医疗服务设施收费标准的费用或自定的收费项目。
  4、超标准床位费。由于床位紧张或其他原因,定点医疗机构必须把参合人员安排在超标准病房时,应首先征求参合人员或其家属的同意。
  (七)使用的费基本用药及非规定诊疗项目目录的费用的。
  四、补偿部分费用的诊疗项目
  (一)新型农村合作医疗支付部分费用的特殊检查
  CT、核磁共振、SPECT、彩色多普勒、彩超、脑电地形图、动态心电图、心电监护以及单项检查在100元以上的检查项目个人先自付20%。
  (二)新型农村合作医疗补偿部分费用的特殊治疗
  γ--刀、χ―刀、细胞刀、超声刀、微波透热照射、医疗直线加速器、体外震波碎石、高压氧仓、射频治疗、心脏七搏器、心脏瓣膜、人工关节、人工晶体、人工喉、血管支架、血液透析、腹膜透析、输血、心脏搭桥术、新导管球囊扩张术、心脏激光打孔、心脏消融、超声乳化、肿瘤热疗、抗肿瘤细胞免疫治疗、介入治疗、快中子治疗等个人先自付20%。
  1、其它
  2、未列入《重庆市基本医疗保险医疗服务项目目录》的项目费用不予报销。
  3、进口材料按国产价申报,个人先自付20%。
  4、临床用血(包括成分血):4个以下先自付20%(由定点医疗机构审批);4个血以上由经治医师先填写贵重药品申报单,科主任签字,后保中心审批,方可使用并参与报销(急、危重病抢救治疗除外),报销时先自付30%,再按比例报销。血液补偿金全自付。
  5、进行特殊级检查或特殊治疗,第一次由医院审批,第二次由中心审批。参与报销时先自付20%,并需付每次检查结果的复印件,在按比例报销。
  6、《重庆市基本医疗保险一次性医用材料目录》已列入最高认定价的一次性医用材料,超出部分个人自付部分。未超出部分按比例报销。
  7、未列入医保最高价的一次性材料,先自付20%,再按比例报销。
  8、慢性病出院带药不超过7天;一般疾病出院带药不超过3天(出院带药只能是口服药)。
  9、与患疾病无关的检查、治疗、用药,一律不予报销。
  10、抗生素的选择应用严格执行《重庆市医院抗感染药物使用管理办法(试行)》,联合用要及使用高档抗生素应有相应的指征。

 

 
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