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重庆市城镇职工医疗保险政策宣传

 

随用人单位城镇职工医疗保险

一、参保职工如何才能享受医疗保险待遇?出现欠费后,对医保待遇有什么影响?

(一)参加医疗保险的单位,其职工应全员参加基本医疗保险。用人单位及其职工按照规定缴纳医疗保险费后,职工从完清缴费的次月1日起享受医疗保险待遇。

(二)用人单位及其职工欠缴医疗保险费的,从欠费的次月1日起暂停享受医疗保险待遇。用人单位及其职工在3个月内足额补缴应缴纳的医疗保险费的,按规定支付有关医疗保险待遇;超过3个月足额补缴的,从缴清医保费的次月1日起享受医保待遇。欠费到补清期间,参保人员个人账户资金按规定补计;发生的医疗费用,医疗保险基金不予支付,对职工造成的损失,由用人单位承担。

(三)特殊疾病

1. 种类(目前21类):

恶性肿瘤放疗、化疗、镇痛治疗;肾功能衰竭病人的透析治疗;肾脏、心脏瓣膜、造血干细胞移植术后的抗排异治疗;糖尿病1型、2型;系统性红斑狼疮;高血压病(1级高血压中高危和很高危、2级高血压、3级高血压);冠心病;风湿性心瓣膜病;脑血管意外后遗症(脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血后遗症);支气管哮喘、慢性支气管炎伴阻塞性肺气肿、慢性肺源性心脏病;肝硬化(失代偿期);再生障碍性贫血;精神分裂症、心境障碍(抑郁躁狂症)、偏执性精神障碍;结核病;血友病;重度前列腺增生;类风湿关节炎;帕金森病;肌萎缩侧索硬化症;骨髓增殖性疾病;丙型肝炎。

2. 就医:患特殊疾病参保人员特殊疾病实行门诊定点就医。患特殊疾病参保职工可在居住地就近分别选择1所二级医院和1所一级医院作为本人特殊疾病门诊定点医疗机构,其中重大疾病患者可换1所市内三级医院;对患有三种以上特殊疾病的,还可增选1所医院为本人特殊疾病门诊定点医疗机构。

 

个人职工医保

一、个人职工医保每年的缴费标准是多少?

医疗保险缴费标准分为两档,由个人自愿选择档次参保。

一档年缴费:按我市上年度城镇非私营单位在岗职工平均工资(以下简称社平工资)的5%缴纳(1%用于建立大额医疗费互助保险);

二档年缴费:按我市上年度社平工资的11%缴纳(1%用于建立大额医疗费互助保险)。具体标准每年度由市人力社保局和市财政局公布。

八、个人职工医保的参保人员可享受到哪些医疗保险待遇?待遇报销标准是多少?

(一)个人账户

一档:不建个人账户。

二档:建立个人账户。

(二)特殊疾病

1.种类

一档:(4类)恶性肿瘤放疗、化疗、镇痛治疗、肾功能衰竭病人的透析治疗、肾移植后抗排异治疗、血友病等;

二档:(21类)与单位职工医保的特病种类一致。

2. 报销比例及限额:与单位职工医保的特病待遇一致。

(三)住院

一档、二档参保人员的住院待遇,均与单位职工医保的住院待遇一致。

 

就医结算

一、参保人员如何选择医院就医?

(一)参保人员可自由选择在全市所有定点医院普通门诊,在全市所有定点零售药店刷卡购药,实时结算。

(二)参保人员在本区县内各级定点医疗机构和市内二级及以下定点医疗机构住院,可自由选择。在市内非参保所在区县(自治县)三级定点医疗机构住院,应报经参保所在区县(自治县)医疗保险经办机构备案;未备案的,住院起付线提高5%,同时报销比例下降5个百分点。

(三)参保人员在市外突发疾病临时异地就诊的,应在当地医疗保险定点医疗机构治疗(门〔急〕诊危重病抢救除外)。参保职工应在入院后3个工作日内向所在单位报告,有关单位在职工住院之日起5个工作日内向参保地区县医疗保险经办机构办理外诊登记手续;个人职工医保的参保人员则在其住院之日起5个工作日内,由参保人或委托人向参保地区县医疗保险经办机构或区县指定的机构办理登记手续。

(四)参加城镇职工医疗保险的退休人员市外异地安置或单位长期派驻市外工作的职工,应由本人申请,经参保所在区县医疗保险经办机构同意后,在当地确定3所定点医疗机构就诊,其中一、二、三级医疗机构各1所。

(五)对在市内非参保地居住或单位长期派驻市内非参保地工作的,应由本人申请,经参保所在区县医疗保险经办机构或区县指定机构同意后,可在居住地或工作地选择1所三级医疗机构就诊,其发生的医保费用由就医地的医疗保险机构按规定与定点医疗机构实时结算。

注意:对未办理备案登记手续的,其住院起付线提高5%,同时报销比例下降5个百分点。

二、参保人员看病就医后怎样报销医疗费用?      

(一)市内发生医保政策范围内的医疗费用,凭本人的社会保障卡(或临时就医证)在定点服务机构实时结算。参保人员只需交纳个人自己负担的医疗费用,其余按规定由医保基金报销。

(二)市外发生医保范围内的医疗费用,如当地已与我市建立了医保异地联网结算,参保人员只需交纳个人自己负担的医疗费用,其余按规定由医保基金报销;如当地未与我市建立医保异地联网结算,参保人员先垫付所有医疗费用后,由所在单位经办人或参保人员到参保地医保经办机构审核报销。对当年发生的医保费用,原则上在次年3月底可报销。在异地住院的参保人,需跨年度住医院的,应要求医院在当年1231日对当年的医疗费用进行结算,以利于按政策享受医保待遇。

报账所需的资料:就医地财政或地税部门监制的发票(收据)原件和出院证,加盖鲜章的住院病历复印件、费用明细清单和医院级别证明,社会保障卡,居民身份证复印件等。

三、参保人员如有医保问题的疑问,可打哪些电话进行咨询?

市咨询电话:12333

区县咨询电话:

万州区58240606  

 

 
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