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重庆市城乡居民医保政策解读

 

一、哪些居民可以享受政府对个人参保缴费的资助?

享受政府对个人参保缴费资助的对象包括:(1)城乡低保对象; (2)城市“三无”人员; (3)农村五保对象; (4)城乡孤儿; (5)在乡重点优抚对象(不含1—6级残疾军人); (6)城乡重度(一、二级)残疾人员; (7)民政部门建档的其他特殊困难人员(包括城镇低收入家庭60周岁以上的老年人); (8)家庭经济困难的在校大学生,即辖区内各类全日制普通高等学校(包括民办高校)、科研院所中接受普通高等学历教育的全日制本专科生、全日制研究生中的城乡低保等困难家庭大学生,以及其他享受国家助学金的大学生,重度(一、二级)残疾大学生。

二、政府对资助对象个人缴费的资助标准是多少?

从2013年起,政府对资助对象个人缴费的资助标准为:参加一档居民医保个人应缴纳的医保费用,属城市“三无”人员、农村五保人员的给予全额资助,其他对象给予50元标准资助;参加二档居民医保的统一按 60 元标准给予资助。

三、参保人员发生的普通门诊费用如何报销?

从2013年起,普通门诊实行定额报销。每年按照一档个人缴纳的居民医疗保险费标准确定。2013年、2014年为60元/人·年。普通门诊在定额报销额度内使用不设封顶线和报销比例。

四、参保人员的普通门诊定额当年未使用完的怎么办?

参保人员的普通门诊定额当年未使用完的余额可跨年度结转使用。对未连续参保缴费的居民,从未连续缴费的当年起,将其定额报销未使用的金额调整为统筹基金,不再结转使用。定额报销资金为居民医保基金的组成部分,不属于个人所有。

五、城乡居民医保特殊疾病病种有哪些? 

目前,我市城乡居民医保特殊疾病共25种,其中重大疾病12种,慢性病13种。

重大疾病:1.血友病2.再生障碍性贫血3.恶性肿瘤的放疗(化)疗和晚期的镇痛治疗4.肾功能衰竭的门诊透析治疗5.肾脏、肝脏、心脏瓣膜、造血干细胞移植术后的抗排异治疗6.严重多器官衰竭(心、肝、肺、脑、肾)7.艾滋病机会性感染8.唇腭裂9.儿童先天性心脏病10.儿童白血病11.地中海贫血(中、重型) 12.白血病。  

慢性病:1.高血压病(1级高血压中高危和很高危、2级高血压、3级高血压)2.糖尿病1型、2型3.冠心病4. 精神分裂症、心境障碍(抑郁躁狂症)、偏执性精神障碍5.肝硬化(失代偿期)6.系统性红斑狼疮7.脑血管意外后遗症(脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血后遗症)8.结核病9.风湿性心瓣膜病10.类风湿性关节炎11.慢性肺源性心脏病12.慢性支气管炎伴阻塞性肺气肿13.甲亢。

六、怎样获得特病资格?

1.申报:参保人员办理特殊疾病应向区县医保中心或医保局或其指定的机构申报。

所需资料:⑴《重庆市居民医保特殊疾病申请表》、⑵本人的居民身份证原件、复印件或社会保障卡原件、复印件、⑶本人近期2张1寸免冠照片。

2.诊断:区县医保中心或医保局每月组织诊断医疗机构和申报人员集中开展检查诊断工作。诊断医院成立的特殊疾病诊断工作组负责特殊疾病资格审核认定工作。区县医保中心或医保局对合格的人员纳入特殊疾病进行管理并办理《重庆市医疗保险特殊疾病资格证》;对不合格的,将申报资料和《重庆市居民医保特殊疾病申请表》退还申报人。

所需资料:本人的病史资料或二级以上医院住院病历(含检查原始资料)。

注意:具备特殊疾病资格的人员应按时足额缴纳医疗保险费,一个自然年度内未参保缴费的,从其未缴费的次年1月1日起取消特病资格。之后接续缴费的重新按规定申请办理。

七、具有特病资格的参保人员,特病待遇报销标准是多少? 

重大疾病门诊:实行与住院相同的报销比例和门槛费,其门槛费一年计算1次(一年内到不同等级医疗机构就医的以最高等级计算),封顶线与住院合并计算,直至当年报销封顶线;未成年人重大疾病住院和门诊的累加封顶线一档为10万元,二档为15万元。

慢性疾病门诊:不设门槛费,按比例、限额报销。每次报销比例为一级医疗机构80%、二级60%、三级40%,年报销限额为1000元/人·年,同时患两种或两种以上特殊疾病的,每增加一种特殊疾病,年报销限额增加200元。

八、参保的孕产妇生小孩,医保报销标准是多少?

参保的孕产妇发生的费用,给予每人100元产前检查、400元住院分娩定额报销。

九、什么是“儿童两病”?

“儿童两病”是将儿童患有的符合规定病种的白血病或患有符合规定病种的先天性心脏病简称“儿童两病”。其中儿童白血病包括急性淋巴细胞白血病和急性早幼粒细胞白血病两类,儿童先天性心脏病包括先天性房间隔缺损、先天性室间隔缺损、先天性动脉导管未闭、先天性肺动脉瓣狭窄四类。

0-14周岁(含14周岁)患有“儿童两病”的参保儿童。

十、参保人员如何选择医院看病就医?

1.参保人员在本区县和市内二级及以下医保定点医疗机构住院,可自由选择。

2.参保人员在市内非参保所在区县医保三级定点医疗机构住院,需在其住院之日起5个工作日内,由参保人或委托人向参保地区县医保中心或医保局或区县指定的机构办理登记手续。

3.在市外长期居住的,可在医保居住地定点医疗机构就医住院。住院者应在住院之日起5个工作日内,由本人或委托人向参保地所在地医保中心或医保局办理外诊登记手续。

注意:对未办理登记手续的,其住院起付线提高5%,同时报销比例下降5%。

十一、参保人员市内看病就医后怎样报销医疗费用?

参保人员发生的医保政策范围内的医疗费用,凭社会保障卡或身份证(或临时就医证)在定点服务机构实时结算。参保人员只需交纳个人自己负担的医疗费用,其余按规定由医保基金报销。

十二、参保人员市外看病就医后怎样报销医疗费用?

参保人员在市外发生医保政策范围内的医疗费用,由参保人员到户籍所在区县医保中心(医保局)或区县规定的机构审核报销。对当年发生的医保费用,报销时间不得晚于次年3月底。

报账所需的资料:就医地财政或地税部门监制的原件的发票(收据)和出院证,加盖鲜章的住院病历复印件、费用明细清单和医院级别证明,社会保障卡,居民身份证件等。

十三、暂时没有领到社会保障卡的参保人员就医怎么办?

可暂凭居民身份证(或公安机关办理的临时身份证)或户口本为就医凭证;无居民身份证号的或居民医保系统中身份证号重复、错误,暂以临时就医证为凭证。

 
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